第 号様式 第７条関係
電話番号 日中連絡 も
番地
番 号
アパ ト 等
番地 番
修業 限 修業 限
卒業予定 成 月 卒業予定 成 月
合 格 / 合格未定 合 格 / 合格未定 合格発表 月 日 合格発表 月 日
そ 他 現住所
〒 －
本籍
出身高等学校 高等学校 月 卒業 卒業見込
入 学 予 定 者
志 望 校 首都圏
第 一 志 望 校
学校 学部 学科
第 志 望 校
入
寮
願
書
ふ
氏 成 月 日生
満
学校 学部 学科
第一志望校 寮 通学見込時間
約 時間 分
通学経路等 通学校～寮 ：
経由 ：
首都圏以外 併願状況
大学 学部 合格発表 月 日 大学 学部 合格発表 月 日
在 学 生
在 学 校
大学 学部 学科
入 学 成 月 。編 入 成 月) 卒業予定 成 月
来 度学
現 在 住宅状況
民間アパ ト 民間学生寮 学校附属学生寮 下 宿 そ 他
他 寮等併願状況
民間学生寮 学校附属学生寮 そ 他
入寮決定発表日 /
月 学 中学校卒業 順 記載す こ
写真貼付
4.5×3.5ｃｍ 又
4.0×3.0ｃｍ
具体的 記入す こ
好 学科 資格 免許
趣味 スポ ツ 健康状態
家族 住所 〒 － 番地
番 号
自宅電話番号 緊急連絡先
本人 続柄
電話番号
住所 〒 －
円
私 こ たびいわ 市潮学生寮 入寮したい 関係書類を添え 提出し す
志願者本人 印
保
保証人 ※ 印
※ 保護者以外 保証人
アパ ト 等
本 人 状 況
奨 学 金
奨学金を
現在 け い
過去 い けたこ あ けたこ い
現在 け い 又 過去 い けた こ あ 場合
奨学金
月 月
○ 居 ×別居
勤務先又 学校
学生 正式 称及び公立 私立 別を明記
収 収入総額
公益財団法人 いわ 市潮学生寮理 長 様
成 月 日
本人 入
寮 を 希 望 す 理 由
保 証 人
(
※
)
記 入 欄
ふ 氏
志 願 者 関係
住 所 連 絡 先
アパ ト 等
家 族 構 成
家
計 支 持 者
○ 印
ふ 氏
志 願 者 続柄
齢
